Manejo inadecuado de inhaladores y control de enfermedades respiratorias

Cuando prescribimos inhaladores pensamos que nuestros pacientes saben manejarlos correctamente. Lamentablemente no siempre es así y ello se debe fundamentalmente a la escasa instrucción práctica que en ocasiones les facilitamos. La consecuencia del mal uso de los inhaladores es la falta de control de la enfermedad con el consiguiente aumento de diferentes recursos sanitarios.

Los primeros inhaladores comercializados fueron los cartuchos presurizados con clorofluorocarbonos (CFC) a dosis medidas (MDI), poco después se asoció su utilización deficiente a broncodilatación reducida y disminución del control de la enfermedad en asmáticos. Estos sistemas necesitan de coordinación entre la pulsación del dispositivo y la inspiración. En cambio, los inhaladores de polvo seco (DPI) esta coordinación no es necesaria pero el mal uso de estos dispositivos en bastante común.

Previamente se había sugerido que eran más fáciles de aprender a usar  los DPI que los MDI. Este estudio confirma que muchos pacientes no recibieron la instrucción necesaria por los sanitarios. La falta de formación en técnicas de inhalación incrementa en gran medida el riesgo del mal uso en todos los inhaladores estudiados.

En este trabajo se evalúan las técnicas de inhalación en un amplio grupo de pacientes ambulatorios en consultas de neumología italianas, investigando los factores asociados al mal uso de inhaladores y las relaciones entre las técnicas de inhalación y algunos resultados clínicos.

Por motivos prácticos y estadísticos se evaluaron los cinco tipos de inhaladores más utilizados: MDI, Aerolizer, Accuhaler, Handihaler y Turbuhaler. Cada paciente en un lugar tranquilo y usando un placebo mostraba la técnica de inhalación como si estuviera en su casa. Primero se analizaron los errores graves que hacía la terapia inútil (Tabla 1 y 2). La edad, el nivel de instrucción y el diagnóstico (EPOC, asma u otro) se incluyen como variables fijas en todos los modelos.

Como era de esperar hubo diferencias significativas entre asma y EPOC en relación al tabaquismo, sexo, edad y parámetros espirométricos. Tenían EPOC el 83% de los usuarios de Handihaler y el 65% de los de Accuhaler. El 37% utilizaba más de un tipo de inhalador y en su mayoría tenían diagnóstico de EPOC (82%). De los que tenían corticoides inhalados y ß-2 agonistas de acción prolongada (LABA) el 92.5% lo hacían en un solo inhalador y el resto en inhaladores separados.

Mediante modelo de regresión logística y ajustando por dispositivos se aprecia que el riesgo de errores graves aumenta con la edad (OR 1,12 +/- 0,01; p = 0,008) y disminuye con un mayor nivel de instrucción (OR 0,77 +/- 0,06; p = 0,001). Las mujeres mostraban una tendencia no significativa (OR 0,74 +/- 0,12; p = 0,064). No existe asociación de errores graves con FEV1, FEV1/VC, número de inhaladores utilizados, escala de disnea, ni presencia crónica de esputos. Los asmáticos tenían menor riesgo de cometer errores graves pero esta asociación desapareció después de ajustar por edad, dispositivo y nivel de instrucción. No hubo asociación con niveles de saturación de hemoglobina inferior al 90%. Existe asociación entre mal control de síntomas respiratorios y la presencia de errores graves en el uso de inhaladores en toda la población estudiada (OR 1,53 +/-  0,14 ; p < 0,0001) y también si se consideran por separado asma y EPOC.

La asociación fue clara en uso de recursos sanitarios en pacientes con errores graves en el uso del inhalador. Mayor riesgo de hospitalización, visitas a urgencias, uso de antibióticos y pautas de corticoides orales, siempre con significación estadística (p<0.05).

Un tercio de la población estudiada (incluido un 7% que indicó leer el folleto entregado sin más explicaciones) no recibió instrucción para el uso de inhaladores por parte de los sanitarios; otro tercio solo instrucción verbal y el tercio restante recibió una demostración práctica mediante un inhalador con placebo. Los pacientes que habían recibido instrucción por los neumólogos estaban asociados a un menor riesgo de errores críticos de inhalación para todos los dispositivos estudiados (OR 0,71 +/- 0,11; p < 0,03). Por el contrario, la falta de instrucción por los sanitarios aumentó el riesgo de errores críticos (OR 2,28 +/- 0,05; p < 0,001)

Al menos un error grave en el uso de cartuchos presurizados (MDI), Accuhaler; Handihaler, y Turbuhaler se observó el 12%, 34,5%, 35% y 43.5%; por tanto la posibilidad de cometer un error grave era mayor utilizando Turbuhaler y menor con MDI.

El 27% de usuarios de MDI mostraban mala coordinación mano-pulmón. Se considera un error grave disparar después de que la inspiración se complete o durante  la espiración y se detecta el 5% de los pacientes. Accionar el dispositivo en la segunda parte de la inspiración puede reducir la deposición en los pulmones utilizando los cartuchos presurizados pero no es grave utilizando las nuevas partículas extrafinas

El uso efectivo de los DPI requiere preparar y cargar cada dosis. Se observan porcentajes similares de error (8-11%) de este tipo de error grave con todos los DPI excepto para Turbuhaler (29%) que tiene una posición más precisa para cargarlo lo que explica el aumento de errores con este dispositivo. En los DPI el error más frecuente consiste en no realizar una inspiración suficientemente fuerte que ha llegado a ser del 26 al 29%. La valoración de una inspiración lenta como error grave es subjetiva, pero piensan que este hallazgo puede ser real y clínicamente relevante. En este estudio se ha decidido incluir como “inhalación lenta” solo cuando los observadores no oyen vibrar la capsula en los dispositivos aerolizer y handihaler que ocurrió en el 24% de las observaciones. En turbuhaler y accuhaler de los que mostraron inhalación lenta mediante la observación el 77% y el 60% respectivamente mostraron un pico de flujo en la inspiración menor de 30 litros/minuto. Resulta interesante que 102 de esos 106  alcanzaran in pico de flujo inspiratorio de al menos 30 litros/minuto después de haber sido adiestrados.

La tasa de errores graves en DPI no era inferior que la de los MDI. Este resultado ha de ser evaluado con cautela ya que nuestro informe no se diseñó para comparar diferentes mecanismos y nuestra elección de errores graves no fue equilibrada entre los inhaladores, tampoco hay acuerdo entre los errores clínicamente significativos entre los distintos inhaladores. Aunque la elección de los errores graves está basada en la literatura previa, es arbitraria y merece discusión.

Conclusiones

A pesar de los avances de la tecnología que han permitido la llegada de dispositivos de inhalación más fáciles de usar, el presente estudio ha demostrado que el manejo inadecuado de inhaladores sigue siendo un problema grave con los dispositivos actuales.

Este estudio podría tener ciertas limitaciones y sus resultados han de ser evaluados con cautela.  En primer lugar los hallazgos en la técnica de inhalación pueden estar sesgados por la elección de criterios para definir el mal uso de los dispositivos. Además los hallazgos están basados en la apreciación subjetiva del observador, aunque se intentó coordinar estas observaciones. En cualquier caso es innegable que los hallazgos en el mal uso del inhalador juzgados con una base clínica se asociaron a un control deficiente de la enfermedad y al uso de mayores recursos sanitarios.

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