martes, 14 de julio de 2015

Calidad de vida del paciente asmático con beclometasona/formoterol. Análisis de coste-utilidad

Ha sido admitido el artículo Calidad de vida del paciente asmático con beclometasona/formoterol. Análisis de coste-utilidad.
Se trata de un artículo original sobre un trabajo de investigación realizado hace tres años y patrocinado por laboratorios Chiesi.
Actualmente se encuentra en prensa para su próxima publicación en la revista Medicina de Familia de SEMERGEN.

Desde el Blog del Grupo de Trabajo de Respiratorio de Semergen se os invita a enviar al mismo cualquier artículo o trabajo publicado por los miembros de nuestro grupo

lunes, 13 de julio de 2015

El concepto de control de la EPOC en la práctica clínica

Juan José Soler-Cataluña, 1,2 Bernardino Alcázar-Navarrete, 3 Marc Miravitlles 2,4 
1 Departamento de Neumología, Hospital Arnau de Vilanova, Valencia, España; 
2 CIBER de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), 3 Departamento Respiratoria, 
Hospital de Alta Resolucion , Granada, España; 4 Departamento de Neumología,
 Hospital Universitari Vall d'Hebron, Barcelona, ​​España 
Resumen: El tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
 requiere un enfoque personalizado de acuerdo a las características clínicas de los
 pacientes, el nivel de gravedad, y la respuesta a las diferentes terapias.
 Además, los pacientes con el mismo nivel de gravedad se mide por el grado 
de obstrucción del flujo de aire o incluso con índices multidimensionales 
pueden tener muy diferentes síntomas y limitaciones para las actividades diarias. 
El concepto de control se ha desarrollado ampliamente en el asma, pero no 
se ha definido en la EPOC. Aquí, proponemos una definición de control EPOC
 basado en los conceptos de impacto y estabilidad.Impacto es un concepto
 transversal que se puede medir a través de cuestionarios, como el Examen
 de Evaluación EPOC o el Cuestionario EPOC Clínica. Alternativamente, 
el impacto puede ser evaluada por el grado de disnea, el uso de medicación
 de rescate, el nivel de actividad física, y el color de esputo.
 La estabilidad es un concepto longitudinal que requiere la ausencia de
 exacerbaciones y el deterioro de las variables antes mencionadas o en
 el Examen de Evaluación EPOC o las puntuaciones del cuestionario EPOC clínicos. 
El control se define por bajo impacto (ajustado por la gravedad) y la estabilidad.
El concepto de control en la EPOC puede ser útil en la toma de decisiones con respecto a un aumento o disminución en la medicación en el estado estable. 
Palabras clave: EPOC, control, CAT, CCQ, exacerbaciones, el pronóstico




Introducción
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es muy heterogénea y, por tanto, diferentes autores han sugerido la necesidad de tratamiento individualizado teniendo en cuenta las diferentes características clínicas y la gravedad de cada paciente. 1 - 3 Hasta cierto punto, las Directrices de español para la EPOC (GesEPOC) representan un modelo de transición hacia la medicina personalizada. 4 En estas directrices el tratamiento farmacológico se establece con una combinación de dos elementos esenciales: a) la determinación del fenotipo clínico, y b) Evaluación del nivel de gravedad con el uso de un índice multidimensional. Alternativas terapéuticas múltiples surgen de la interacción entre estos dos ejes (fenotipo clínico y el nivel de gravedad), que constituye el primer paso hacia la individualización del tratamiento, que ha sido seguido por otras guías clínicas nacionales. 5
Evaluación del fenotipo clínico busca la identificación de los grupos de pacientes con características similares que presentan una respuesta similar a diferentes tratamientos y con resultados clínicos similares. 6 A pesar de múltiples fenotipos pueden ser considerados con esta definición, los cuatro que puedan considerarse como clínicamente más relevantes y que requieren un trato diferenciado son: el fenotipo no agudizador, mezclado EPOC-asma, agudizador con enfisema y agudizador con bronquitis crónica. Este enfoque agrupa pacientes con una respuesta terapéutica similar a un tratamiento individualizado en la medida de lo posible. 2 - 4
Con respecto a la gravedad, el segundo eje rector tratamiento farmacológico, GesEPOC propone cinco niveles de gravedad según una clasificación multidimensional esencialmente basado en el índice BODE (por índice de masa corporal, obstrucción, disnea y ejercicio), 7 , y también, en menor medida , en el índice BODEx (por índice de masa corporal, obstrucción, disnea y exacerbaciones), 8 una modificación del índice anterior en el que la distancia en la prueba de marcha de 6 minutos se sustituye por la frecuencia de las exacerbaciones graves. Esta clasificación se refiere esencialmente a la gravedad pronóstica que ayuda a identificar el riesgo de muerte del paciente al mismo tiempo ser útil para predecir el riesgo de exacerbaciones y hospitalizaciones. 9 Es, por lo tanto, una escala ponderada de riesgo de que el paciente desarrolle complicaciones futuras.
Sin embargo, esta aproximación a la situación clínica del paciente no permite la identificación de los cambios en el día a día la actividad o síntomas del paciente que puede requerir modificaciones en el tratamiento. Cada fenotipo clínico y cada nivel de gravedad implica pacientes con una expresión diferente de su enfermedad con cambios en su estado y, por lo tanto, el concepto de control de la enfermedad puede ayudar a evaluar mejor el estado de los pacientes y su respuesta al tratamiento.En este artículo se incluye una reflexión sobre la necesidad de este tercer eje (control de la enfermedad) en la toma de decisiones terapéuticas y amplía la propuesta inicial de reciente publicación. 10
¿Qué es el control de la EPOC?
La clasificación de los fenotipos y niveles de gravedad no permite cambios significativos a ser detectados en el estado clínico de los pacientes en respuesta a modificaciones en el tratamiento. Por ejemplo, un agudizador puede aumentar la frecuencia de las exacerbaciones sin modificar el nivel de gravedad, o de manera similar, un no-agudizador puede aumentar el grado de disnea que afecta a las actividades diarias, pero sin aumentar el nivel de gravedad. No hay duda de que en ambas situaciones el médico interpreta que el paciente no está bien controlada y requiere algún cambio en el tratamiento. Por lo tanto, más allá de la gravedad de pronóstico, muchos clínicos han sugerido la necesidad de incluir criterios que ayudan a definir la situación clínica actual del paciente y, al mismo tiempo, proporcionar conocimiento de la evolución temporal de la enfermedad con una fácil identificación de los posibles cambios. Por un lado, la situación clínica actual del paciente es una evaluación transversal y estática correspondiente a un momento específico que se denominará en adelante como "impacto". Sin embargo, la evolución temporal de este impacto es un término dinámico que necesita al menos dos observaciones en el tiempo y se enmarca dentro del concepto de estabilidad clínica. A partir de la interacción de estos dos conceptos de impacto y la estabilidad de una nueva dimensión se deriva que vamos a denominar "el control de la EPOC" ( Figura 1 ).
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Figura 1 . Representación del concepto de impacto, la estabilidad, y el control en la EPOC Notas: Los círculos representan la medición transversal de la situación clínica en diferentes momentos (impacto); las líneas muestran el análisis de los cambios (grado de estabilidad) y el área gris marca el concepto de control entendida como la situación deseable en el que se mantiene una condición de bajo impacto durante un largo período de tiempo de acuerdo con la gravedad de la enfermedad. Copyright © 2014 European Respiratory Society. Reproducido con permiso de la Sociedad Respiratoria Europea. Eur Respir J erj00644-2014; publicado antes de impresión 25 de julio 2014, doi:. 10.1183 / 09.031.936,00064414 10 Abreviatura: EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.


En el asma, el término "control" se ha utilizado durante años y se define por la ausencia de limitación en las actividades, la ausencia de síntomas nocturnos, mínimo o sin síntomas diurnos, mínimo o ninguna necesidad de tratamiento de rescate, la ausencia de las exacerbaciones, y función pulmonar normal . 11 , 12 La evaluación del grado de control del asma es transversal y estática y no tiene en cuenta su evolución en el tiempo. En la mayoría de los pacientes con asma incluidos en los ensayos clínicos, el control de la enfermedad puede ser alcanzado y mantenido, a pesar de este control a menudo no se logra en los pacientes observados en los estudios de la práctica clínica habitual. 13 - 15En el caso de la EPOC un concepto similar de control de la enfermedad sería muy difícil de lograr, entre otras razones porque la normalización de la función pulmonar no es posible (por definición) y muchos pacientes permanecen sintomáticos o con limitaciones en sus actividades e incluso presentan exacerbaciones a pesar del tratamiento. Sin embargo, una situación clínica favorable u óptima a menudo se puede conseguir en relación con la gravedad basal de la enfermedad y también puede permanecer estable en el tiempo, haciendo así posible definir un concepto de control en la EPOC reconociendo al mismo tiempo los aspectos diferenciales en comparación con el asma.
El esquema terapéutico de la EPOC recomienda un aumento en la intensidad del tratamiento de acuerdo con un aumento en el nivel de gravedad. 16 Sin embargo, el paso de un nivel de gravedad a otro requiere un cambio considerable en las condiciones de la enfermedad y, por lo tanto, decisiones terapéuticas en la práctica diaria se basan a menudo en la percepción, a veces subjetiva, hecha por el médico con respecto a las alteraciones en la evolución de la enfermedad. Estas alteraciones pueden no implicar cambios en el nivel de gravedad, pero deben ser reflejados en el concepto de control. La evaluación de la calidad de control sería mucho más dinámica y permitiría evaluación objetiva de los cambios en el estado clínico del paciente que puede ser susceptible a los cambios en el tratamiento dentro del mismo nivel de gravedad.
Evaluación del control en una población de pacientes con EPOC
Una cohorte de pacientes no publicado anteriormente fue reclutado incluyendo 59 pacientes con EPOC leve a moderada, según la clasificación GesEPOC (BODE o Bodex ≤4 puntos) con una edad media de 71 (desviación estándar [DE] = 9) años y un post- broncodilatador volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV 1 ) (%) del 55% (SD = 17%). En la primera visita el fenotipo clínico, el nivel de gravedad, y la puntuación COPD Assessment Test (CAT), como medida de impacto, se determinaron. En una visita de seguimiento a los 3 meses la puntuación CAT se repitió evaluar tanto el impacto, así como los cambios observados durante este período de tiempo (estabilidad) con el objetivo de identificar el grado de control de la EPOC.
Cincuenta y cinco por ciento de los pacientes presentaron un fenotipo no agudizador, el 18% fueron etiquetados como un fenotipo mixto; otro 14% eran exacerbaciones con enfisema, y el 13% fueron clasificados como exacerbaciones con bronquitis crónica. El nivel de gravedad utilizando el índice BODE fue leve (I) en el 62% de los pacientes y moderada (II) en el 38%. Un bajo impacto estuvo presente en el 61% de los pacientes y el 71% fueron clasificados como estable. Por último, el 51% de los casos cumplían criterios de control. La Figura 2 muestra la distribución de el grado de control entre los pacientes de la cohorte.
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Figura 2 Distribución de el grado de control de los niveles I y II de la gravedad, utilizando los resultados de los exámenes de Evaluación de la EPOC. Abreviatura:EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Como la gravedad de la enfermedad aumenta, la proporción de pacientes que alcanzaron disminuye de control. Sin embargo, entre los pacientes leves, hasta 12,5% era no controlada debido tanto de alto impacto y la inestabilidad, con este valor supera 25% en los casos moderados.
Concepto de Control
Impacto: la gravedad y el impacto pronóstico son conceptos estáticos que son algo relacionado pero que no son necesariamente los mismos. Si bien la gravedad evalúa el futuro riesgo de muerte y otras complicaciones, 7 - 9 impacto clínico se refiere a la repercusión actual de la enfermedad tiene sobre el paciente. De acuerdo con el ECLIPSE (Evaluación de la EPOC longitudinalmente para identificar Predictive Surrogate Endpoints) 17 estudio, podemos tener pacientes con diferente grado de disnea para el mismo nivel de gravedad pronóstica definido tanto por el FEV 1 y hasta por el índice BODE. La disnea es rara vez referido por los pacientes en la Iniciativa Global de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva (GOLD) en estadio IV, mientras que otros en fase GOLD I pueden presentarse con grado 3 o 4 disnea en la escala modificada del Medical Research Council. Esta misma distribución se observa también para otras variables de interés, tales como la calidad relacionada con la salud de la vida (CVRS) o la distancia recorrida en la 6 minutos a pie de prueba. 17 Estas observaciones sugieren que el impacto clínico puede ser diferente para el mismo nivel de la gravedad de pronóstico, lo que indica que otros factores no identificados pueden contribuir a la situación clínica actual del paciente.
El impacto de cualquier enfermedad depende de cómo los pacientes perciben la enfermedad y modifican su vida cotidiana. 1 Esta percepción varía mucho entre individuos con EPOC de forma similar a lo que ocurre con el asma. 18 En la actualidad existe un creciente interés en conocer la opinión de los pacientes, sus preocupaciones y preferencias. En muchas ocasiones esta percepción no se refleja en los marcadores funcionales o biológicos utilizados para controlar la enfermedad y puede incluso no ser plenamente percibido por los médicos. 19 Por tanto, es necesario desarrollar herramientas capaces de recopilar este tipo de información con la llamada "resultados informados por los pacientes" (OPIs). A PRO se define como una dimensión de la enfermedad que se obtiene directamente del paciente sin la necesidad de realizar ensayos biológicos o funcionales. Las escalas de disnea, la actividad física o cuestionarios de CVRS son algunos de los ejemplos más conocidos de OPIs que ayudan a evaluar el impacto clínico. 20
Impacto puede ser clasificado como de baja o alta y siempre debe ser ajustado por el nivel de gravedad de la enfermedad, ya que, por ejemplo, un paciente con EPOC muy grave sería muy poco probable tener un estado de salud excelente. Proponemos que la determinación del impacto clínico debe incluir una evaluación del grado de disnea, el uso de medicación de rescate, las limitaciones en la actividad física diaria, y el color habitual de esputo. Como alternativa, los cuestionarios tales como el CAT 21 se pueden usar o la EPOC Clinical Questionnaire (CCQ). 22
El CAT o la CCQ son breves cuestionarios sencillos y específicos, que son fáciles de aplicar en la práctica clínica y el objetivo de cuantificar el impacto de la enfermedad. Son medidas complementarias a la evaluación clínica y presentan una excelente correlación con las herramientas que miden la CVRS como Cuestionario Respiratorio de St. George. Variaciones significativas se han descrito en el CCQ o las puntuaciones de CAT en el mismo nivel de gravedad de la EPOC, lo que sugiere su utilidad complementaria. Además, la sensibilidad al cambio después de una exacerbación ha sido validado. 23 , 24 En nuestra opinión, la simplicidad y la facilidad de uso de estos cuestionarios a tomar herramientas ideales para evaluar el impacto clínico.
Estabilidad: estable se define como no mover fácilmente, trastorno, o cambiado; empresa; constante.25 Al traducir esta definición a la EPOC, podemos entender que la estabilidad es una situación clínica que permanece sin cambios significativos durante un período de tiempo o que vuelve al estado anterior después de una alteración (exacerbación).
De acuerdo con esta definición y establecer adecuadamente la estabilidad de un paciente con EPOC los siguientes dos criterios deben cumplirse:
a.             ausencia de exacerbaciones, incluyendo la fase inherente de la recuperación de la exacerbación;
b.             ausencia de empeoramiento clínico significativo durante un período de tiempo, es decir, que la estabilidad incluye la ausencia de cambios significativos clínicos y / o la presencia de mejora (cambios positivos).
Los cuestionarios de control clínico, tales como CAT o CCQ también pueden ser potencialmente útil para evaluar los cambios clínicos en el tiempo. 23 , 24 En el caso de la CAT se ha descrito que un cambio de> 2 puntos puede indicar un deterioro clínicamente significativo, 26 con el mismo que ocurre con un cambio> 0,4 puntos para la CCQ. 27
Ausencia de exacerbación
La agudización de la EPOC se define como un episodio agudo de aumento en los síntomas respiratorios más allá de las variaciones diarias. 4 Por lo tanto, la estabilidad implica que el paciente no está en un período de exacerbación. Este aspecto puede ser difícil de determinar; con el uso de diarios de síntomas se ha determinado que hasta un 23% de los pacientes puede permanecer sintomática hasta 30 días después de la aparición de una exacerbación. 28 En consecuencia, una exacerbación puede considerarse resuelto ~ 4 semanas después de haber terminado el tratamiento o al 6 semanas después de la aparición, independientemente del tratamiento administrado. 29 - 31 Si los síntomas vuelven a aparecer durante este período de tiempo el paciente se considera que ha tenido una recurrencia de la exacerbación. Por lo tanto, el primer criterio necesario definir la estabilidad es para asegurar que el paciente no está en un período de exacerbación ( Figura 3 ). Sin embargo, no todos los pacientes que ya no se encuentran en un periodo de exacerbación puede considerarse estable. De hecho, algunos pacientes pueden ser inestables, incluso sin una exacerbación. Este último estado, posiblemente, puede ser la consecuencia de una exacerbación reciente o una advertencia de riesgo inminente de una nueva exacerbación, representando con ello una situación de fragilidad que debe corregirse rápidamente para reducir al mínimo las consecuencias. Con el uso de diarios de síntomas, Aaron et al 32 observaron que cerca del 50% de las exacerbaciones fueron precedidos por varios días de inestabilidad en el que las puntuaciones de las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar crónica Herramienta (EXACT) cuestionario mostraron cambios significativos en comparación con la situación de partida. La identificación de estos períodos de inestabilidad podría, tal vez, permitir la intervención terapéutica temprana para prevenir las exacerbaciones y con ello proporcionar una mayor utilidad para el concepto de estabilidad clínica.
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Figura 3 Ausencia de exacerbación. Notas: Un paciente se considera que introducir un período libre de exacerbación cuando al menos 4 semanas han pasado desde que se ha completado el tratamiento para la exacerbación anterior (o 6 semanas desde el inicio de la misma).

La ausencia de cambios clínicos a través del tiempo
El concepto de estabilidad implica una ausencia de cambios significativos en el tiempo o una mejora.La longitud de tiempo necesario para evaluar esta ausencia de empeoramiento queda por establecer.Siguiendo el paralelismo con el asma y el concepto de control, la mayoría de las guías de práctica clínica recomiendan la evaluación del estado de control cada 3 meses. 9 - 11 Nuestra propuesta es que un período de al menos 3 meses sin cambios clínicamente significativos puede ser un plazo razonable de tiempo para establecer la definición de estabilidad o "corto plazo" la estabilidad; cuando la estabilidad se prolonga más allá de 6 meses se puede definir como la estabilidad "sostenido". La aparición de exacerbaciones durante el periodo de observación es un claro ejemplo de inestabilidad clínica, como es empeoramiento clínico medido con el CAT o la CCQ. 22 - 24
Definición del control en la EPOC
En contraste con lo que ocurre en el asma en el que el control de la enfermedad es una medición estática de la sección transversal que no considera la gravedad previa del paciente, el control de la EPOC es un concepto dinámico que requiere una evaluación del impacto actual (evaluación transversal) y el análisis de los posibles cambios en el tiempo o la estabilidad (evaluación longitudinal). Además, la evaluación de impacto se debe ajustar a la gravedad de pronóstico del paciente, ya que los aumentos en la gravedad hacen que sea más difícil alcanzar los estados de salud con escasa repercusión clínica (bajo impacto).
Por ello vamos a definir el control de la EPOC como el mantenimiento de una situación de bajo impacto en el tiempo adaptado a la gravedad de la enfermedad en sí. Por lo tanto, con el fin de establecer una situación de control óptimo de la EPOC los siguientes criterios deben cumplirse:
1.             bajo impacto de acuerdo con la gravedad inicial de la enfermedad;
2.             estabilidad definido por la ausencia de importantes empeoramiento clínico y por la ausencia de exacerbaciones en los últimos 3 meses.
Los pacientes que cumplían estos criterios se pueden clasificar como controlado y el término "no controlada" debe reservarse para los casos restantes. Idealmente, el grado de control debe: a) estar relacionado con la actividad biológica subyacente de la enfermedad (pacientes controlados deben tener menos actividad biológica); b) estar asociados con diferentes resultados clínicamente relevantes (mayor control, mejores resultados); yc) podrán ser modificados por el tratamiento en el que el objetivo terapéutico consiste en la búsqueda de control para cada nivel de severidad basal.Por lo tanto, esta nueva dimensión debe ayudar a los profesionales de la salud para tomar decisiones terapéuticas (aumentar o disminuir la intensidad del tratamiento) para que la fenotípica y la gravedad clasificación permite la clasificación del paciente y la orientación del tratamiento en la visita inicial y ayuda a la hora de determinar el punto de partida . Después, el tratamiento debe ser modificado de acuerdo con el grado de control de la enfermedad. Del mismo modo, este nuevo concepto también puede ayudar a considerar nuevas pruebas de diagnóstico en busca de factores de desestabilización y / o más adecuadamente planificar el seguimiento clínico del paciente.
Las posibles implicaciones del grado de control de la EPOC
Actividad biológica Control y
Similar a lo que ocurre en el asma, en los que los pacientes no controlados presentan mayores niveles de inflamación, 13 el grado de control en la EPOC está muy probablemente relacionada con la actividad biológica subyacente. La actividad de una enfermedad refleja la intensidad de los mecanismos biológicos causando. 1 , 33 Este concepto ha sido poco estudiada en la EPOC, pero tiene que ser diferenciada de los conceptos de la gravedad y el impacto. 34 Si bien el cambio en los marcadores de la gravedad de la enfermedad puede considerarse como marcadores de actividad de la enfermedad, estos cuantificar un único aspecto de la actividad de la enfermedad en la EPOC en lugar de medir el proceso global de la enfermedad; Por lo tanto, hay una necesidad de nuevos biomarcadores de la actividad de la enfermedad. 34 El marcador más apropiado de actividad en la EPOC sigue siendo desconocido; Sin embargo, diferentes mediadores de la inflamación y / o el estrés oxidativo se han asociado con la presencia de exacerbaciones frecuentes. 35 - 37 recientemente se ha demostrado que la presencia de un aumento de leucocitos circulantes, proteína C reactiva y / o fibrinógeno en plasma está relacionado con el riesgo de desarrollar nuevas exacerbaciones. 36determinaciones repetidas de biomarcadores plasmáticos de la inflamación en la EPOC también han permitido la identificación de los pacientes "persistentemente inflamado" que presentan una mayor frecuencia de las exacerbaciones, 38 y plasma elevada concentraciones de fibrinógeno se han asociado a pacientes con una elevada el consumo de recursos sanitarios. 39 Estos estudios sugieren que la falta de control en la EPOC puede estar asociado con una mayor actividad inflamatoria, aunque los marcadores más adecuadas aún no se han definido.
Control y riesgo futuro de los resultados clínicos
Aunque el nivel de gravedad de la enfermedad ayuda a identificar el riesgo de muerte y complicaciones, el grado de control también puede estar relacionado con los resultados clínicos de modo que el peor es el control dentro del mismo nivel de gravedad, peor las consecuencias. El nivel de actividad física es un factor pronóstico independiente de la gravedad de la enfermedad, 40 , 41 y lo mismo es cierto con respecto al deterioro de la CVRS. 42 Una historia de exacerbaciones frecuentes también se asocia con un mayor riesgo de nuevas exacerbaciones. 43 Como mencionado antes, aproximadamente la mitad de las exacerbaciones de la EPOC son precedidos por un período prodrómico de un aumento de los síntomas de varios días. La detección de estos días de mal control de la enfermedad podría ayudar a adoptar medidas destinadas a prevenir las exacerbaciones y puede ser implementada en los programas de autocuidado. 32
Grado de control y ajuste de tratamiento
Control en la EPOC debe ser un objetivo alcanzable para todos los pacientes, independientemente del nivel de gravedad de la enfermedad. Para hacer esto a veces puede ser necesario aumentar la medicación mientras que en otros casos, el programa de tratamiento se puede mantener o incluso reducirse en pacientes que permanecen controlada en el tiempo, con el objetivo de identificar la medicación mínima efectiva. Este enfoque podría ayudar a ajustar el tratamiento en cada paciente evitando así tanto el exceso de uso y la comprensión de las drogas y lograr una mejor evolución de la enfermedad con la medicación mínima necesaria. Estudios recientes han demostrado que, en general, los pacientes son moderados-over tratados y algunos pacientes son tratados bajo severas. 44 , 45 En este sentido, se han realizado un número creciente de estudios para analizar la posible reducción o supresión de drogas tales como corticosteroides inhalados en algunos pacientes con EPOC. 46 , 47
La propuesta: el control de la EPOC
Identificación de la grado de control
Proponemos para determinar el grado de control de la paciente como una medida complementaria a la evaluación del fenotipo clínico y el nivel de gravedad de pronóstico de la enfermedad ( Figura 4 ).Esta evaluación se realizará cada vez que los pacientes visitan a su médico fuera de los períodos de exacerbación e incluirán obligatoriamente evaluación de impacto ( Tablas 1 y 2 ) y la estabilidad (Tabla 3 ).
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Figura 4 dimensiones evaluables de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Notas: Evaluación de un paciente con EPOC debe incluir la determinación de: a) el fenotipo clínico; b) el nivel de gravedad de pronóstico; y c) el grado de control. El control se logra en la EPOC cuando el impacto es bajo (ajustado para el nivel correspondiente de la gravedad) con los cambios escasos clínicos o mejoras o cambios en los últimos 3 meses. No se observa el control cuando el paciente presenta empeoramiento significativo (inestabilidad) o tiene un impacto clínico moderado o alto.Índice BODE: de índice de masa corporal, obstrucción, disnea y ejercicio. Índice BODEx: para el índice de masa corporal, obstrucción, disnea y exacerbaciones.


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Tabla 1 Criterios necesario establecer el impacto de los pacientes con gravedad leve a moderada (BODE / Ex ≤4 puntos) Notas: Alto impacto se consideró cuando el cumplimiento de uno o más de los criterios establecidos. * Tiempo caminó por día: incluye el tiempo total que el paciente haya caminado ya sea en casa o fuera. Índice BODE: de índice de masa corporal, obstrucción, disnea y ejercicio. Índice BODEx: para el índice de masa corporal, obstrucción, disnea y agudizaciones. Abreviaturas: CAT, COPD Assessment Test; CCQ, Cuestionario EPOC Clínica; COPD, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; MMRC, la escala modificada del Medical Research Council.



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Tabla 2 Criterios necesario establecer el impacto de los pacientes con EPOC grave y muy grave (BODE / Ex> 5 puntos) Notas: Alto impacto se consideró cuando el cumplimiento de uno o más de los criterios establecidos. * Tiempo caminó por día: incluye el tiempo total que el paciente haya caminado ya sea en casa o fuera. Índice BODE: de índice de masa corporal, obstrucción, disnea y ejercicio. Índice BODEx: para el índice de masa corporal, obstrucción, disnea y agudizaciones. Abreviaturas: CAT, COPD Assessment Test; CCQ, Cuestionario EPOC Clínica; COPD, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; MMRC, la escala modificada del Medical Research Council.



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Tabla 3 Criterios necesarias para establecer el grado de control de Notas: Control: requiere de bajo impacto y también cambios clínicos escasos. El paciente se considera no se controla cada vez que hay un alto impacto o cuando hay un empeoramiento significativo. Abreviaturas: CAT, Test de Evaluación de la EPOC; CCQ, Cuestionario EPOC Clínica; COPD, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.


De control se logrará cuando el paciente está en una situación de bajo impacto ajustado a la gravedad pronóstica y estabilidad sin detección de empeoramiento clínico significativo o exacerbaciones dentro de los 3 meses anteriores o incluso con una mejora observada en los síntomas o en los cuestionarios clínicos tales como el gato o el CCQ ( Tabla 3 ).
Ajuste del tratamiento de acuerdo con el grado de control
Los pacientes clasificados como no controlada deben ser evaluados más a fondo en busca de las posibles causas (persistencia en los hábitos de fumar, mala técnica inhalatoria, mal cumplimiento del tratamiento, comorbilidades, infección bronquial crónica, las exacerbaciones, etc). En otras ocasiones, en las que la causa no se identifica o la corrección de la causa no es suficiente, la mejor opción será la de añadir / aumentar la medicación de mantenimiento y / o considerar otras opciones no farmacológicas como la rehabilitación respiratoria o la terapia de oxígeno. Si el paciente es clasificado como controlada la recomendación inicial es mantener el esquema de tratamiento y en los casos en los que esta situación persiste durante más de 6 meses (control sostenido), evaluar una posible reducción en el tratamiento habitual.
En conclusión, creemos que en el camino iniciado hacia personalización de tratamiento en la EPOC no sólo es el fenotipo clínico del paciente identificado y el nivel de gravedad de pronóstico (nivel de riesgo) establecido, sino que también es necesario contar con una herramienta para evaluar la situación clínica del paciente y de la reciente evolución en cada visita médica. 48 Esta propuesta introduce la posibilidad de abajo o de arriba-escalamiento del régimen terapéutico anterior. El objetivo de este artículo es introducir el concepto de control en la EPOC y estimular el debate. Todas las suposiciones hechas aquí deben ser revisados ​​y evaluados con estudios diseñados para este fin antes de la traducción a la práctica clínica.
Conflicto de intereses
Juan José Soler-Cataluña ha recibido honorarios de los altavoces y / o honorarios de consultoría de Boehringer Ingelheim, Pfizer, AstraZeneca, Bayer Schering, Novartis, Takeda-Nycomed, Merck, Sharp and Dohme, Almirall, Grupo Ferrer, GlaxoSmithKline y Vifor Pharma.
Bernardino Alcázar-Navarrete ha recibido honorarios de los altavoces y / o honorarios de consultoría de Almirall, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Grupo Ferrer, GSK, Laboratorios Menarini, Novartis, Pfizer, y Takeda.
Marc Miravitlles ha recibido honorarios como conferenciante de Almirall, Boehringer Ingelheim, Pfizer, AstraZeneca, Chiesi, Esteve, GlaxoSmithKline, Menarini, Grifols, Nycomed, y Novartis, y honorarios de consultoría de Almirall, Boehringer Ingelheim, Pfizer, GlaxoSmithKline, Gebro Pharma, CLS Behring, Grupo Ferrer, MediImmune, Novartis, Grifols y Nycomed.


Referencias
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